Fronteiras da ciência, na rádio UFRGs

Programinha supimpa esse do pessoal da UFRGS. O fronteiras da ciência é um programa de rádio (Rádio 1080 AM) que trás, além do moderador, dois ou três convidados. Geralmente pesquisadores e acadêmicos gaúchos para discutir questões nas fronteiras das ciências. Muita das discussões parecem versar sobre pseudociências, como a leitura dos títulos sugere. Precisamos realmente de um programa que trate desses assuntos.

O programa sobre homeopatia é ótimo, contando com o médico geneticista Renato Z. Flores (Depto. Genética, IB – UFRGS), o neurofarmacologista Jorge A Quillfeldt (Depto Biofísica, IB – UFRGS), e o físico Jeferson Arenzon (Depto Física, IF – UFRGS), além do mediador, também físico, Marco Aurélio Idiart (Depto Física, IF – UFRGS).

Vale a pena acompanhar. Flores é particularmente (e compreensivelmente) ácido em seus comentários, o que para mim foi um deleite. Porém, quando os detalhes das suposições por trás da homeopatia são revelados fica difícil de não se exasperar com o tema e aparar o rosto nas palmas das mãos em sinal de perplexidade.

A aceitação deste tipo de anacronismo pelos conselhos federais de profissões como medicina, veterinária e farmácia mostram o poder do lobby e, infelizmente, também deixam claro que muitos nessas disciplinas ainda resistem ao rigor metodológico exigido pelas ciências naturais, apesar do grande desenvolvimento tecno-científico da biomedicina e da pesquisa clínica.

A discussão do efeito placebo, da remissão espontânea, da auto-limitação dos sinais e sintomas de muitas doenças e de outros fatores confundidores, atrás dos quais se escondem os homeopatas e que influenciam a percepção popular da homeopatia, é muito pertinente.

Questão também muito importante, discutida neste episódio, é o fato de algumas coisas que são vendidas como homeopatia, na realidade, não o são. Remédios baseados em plantas não são (necessariamente) homeopáticos. Os chamados fitoterápicos são alvo de grande interesse de farmacologistas, bioquímicos, químicos orgânicos, além de pesquisadores de outras disciplinas biomédicas. Nos fitoterápicos e em outros “produtos naturais” existem substâncias biologicamente ativas presentes em concentrações absolutamente normais que não desafiam o que sabemos de farmacologia e bioquímica (e muito menos de química e física). Essas moléculas agem por mecanismos farmacodinâmicos absolutamente consistentes com o que sabemos sobre o assunto (mesmo que às vezes ainda mal compreendidos) e sua entrada, trânsito e saída de nossos sistemas também está completamente dentro do que se estuda em farmacocinética.

Os problemas com os fitoterápicos são bastante diferentes daqueles que são discutidos no tópico homeopatia. São bem mais sutis, na realidade, e não muito diferentes daquilo que ocorre com fármacos tradicionais (muitos dos quais derivados de produtos naturais). Como exemplo dos problemas estão a necessidade de estudos clínicos de validação terapêutica tão rigorosos como os executados para os demais medicamentos, além, claro, dos estudos básicos pré-clínicos; a necessidade de padronização das preparações farmacêuticas; e de um controle de qualidade desses produtos, já que variações sazonais, geográficas e das formas de cultivo das plantas podem, por exemplo, fazer variar os tipos e concentrações dos princípios ativos nelas contidos.

A outra questão importante que também envolve os fitoterápicos é a necessidade de derrubarmos a idéia ingênua de que o que é “natural” não faz mal. Creio este ser o maior problema como este tipo de prática. A possibilidade de intoxicação e, especialmente, de interação medicamentosa (lembre-se que em um preparado de ervas podem existir dezenas se não centenas de moléculas potencialmente biologicamente ativas) é muito real e demanda muito cuidado. Lembre-se cicuta também é natural. A utilização de fitoterápicos, portanto, precisa de grande controle e só deveria ser possível quando prescritos por um médico especializado, como muito conhecimento de fitoquímica e da farmacologia destes produtos, assim mesmo, só daqueles que contassem com respaldo através de estudos clínicos aleatorizados duplo-cegos e bastante pesquisa toxicológica e farmacológica básica.

Voltando a questão dos remédios homeopáticos, o que os caracteriza não é sua derivação de fitoterápicos ou de outros “produtos naturais”, mas sim a forma como são feitos e os princípios aos quais seus seguidores atribuem seus efeitos.

Homeopatia envolve a diluição serial de soluções, juntamente com sua agitação vigorosa a cada etapa, até que as chances de que reste uma única molécula da substância original sejam estatisticamente ínfimas. A imensa maioria das preparações homeopáticas, desta forma, não contem nenhuma molécula ativa da substância original. É apenas o veículo (em geral água) no qual ela foi diluída e essa água não parece especial em nenhum sentido, apesar de (de tempos em tempos) aparecerem alegações do contrário, mas que jamais são corroboradas.

Segundo os homeopatas, este processo de diluição e agitação “potencializaria” o solvente que não só adquiria propriedades terapêuticas, mas também as ampliaria, eliminaria seus efeitos colaterais e passariam a tratar de enfermidades que têm os mesmos sintomas que a (suposta) ingestão da substância não diluída causaria em indivíduos saudáveis. E essa idéia que choca qualquer um com bom senso e conhecimento mínimo de física, química e biologia. Esta é a primeira pista que  deveria nos alertar para o fato de que existe algo muito errado com esta prática.

Dito de forma direta: A crença de que a diluição potencializa o princípio “terapêutico” original e o transfere para o solvente – e faz isso de forma ainda mais dramática quando não existe qualquer molécula no solvente e ainda consegue minimizar os efeitos colaterais e tóxicos do agente original  – é um completo absurdo. Não tem apoio empírico algum, em estudos bem controlados que usam as salva-guardas metodológicas mínimas, e nem é sustentado por nenhum racional teórico bioquímico ou biofísico.

Para ilustrar o problema da diluição veja o vídeo de Ben Goldacre:

A agitação das soluções (a sucussão) a cada etapa da diluição também não faz sentido e a idéia de uma “memória da água” (ou do solvente, de modo mais geral) não tem apoio teórico (nem na farmacologia, nem na físico-química, nem na química e muito menos na mecânica quântica como querem alguns) e muito menos base experimental.

Os resultados de gente como Benveniste e Madeleine Ennis são provenientes de estudos crivados de falhas metodológicas, como análise estatísticas espúrias, falta de controles como cegamento dos participantes, aleatorização dos grupos, descarte de dados não justificados etc. Além disso, não são replicados por grupos independentes quando os cuidados procedimentais mínimos são tomados.

A questão é que, mesmo que fossem replicáveis, não dizem nada sobre a lei dos similares e sobre o processo de “dinamização”, isto é, a inversão do efeito (em doses ultra-mega-hiper diluídas cura os sintomas que causa em doses normais), eliminação de efeitos colaterais e aumento da potência com a diluição, já que apenas algumas “doses” (muito além de onde se esperaria encontrar moléculas ativas) é que dão alguns resultados “positivos” que, ainda por cima, variavam nos estudos ou simplesmente deixavam de dar certo em alguns períodos [1]. O que tornaria a predição da correlação entre doses e efeito inviável, mas que, na verdade, aponta para a natureza espúria dos resultados.

A série Horizon da BBC (aqui, aqui, aqui, aqui e aqui), apesar de alguns problemas[2], trás o resultado de uma tentativa de replicar os resultados de Ennis realizada por pesquisadores associados a Royal Society, em que o prêmio de 1 milhão de dólares de James Randi em jogo.

As longas anamneses e a boa relação entre o paciente e o terapeuta talvez sejam as únicas coisas que podem ser realmente positivas na prática homeopática. Porém, isso é mais um problema da formação de nossos médicos e da organização de nossos sistemas de saúde.

Contudo, tudo isso seria secundário e até de pouca relevância se houvessem resultados claros e cumulativos (portanto, amplamente replicados) obtidos através de testes clínicos aleatorizados duplo-cegos – com amostragens grandes, bem delineados estatisticamente e bem executados) que mostrassem que os remédios homeopáticos (entenda-se só os solventes, mas após passar pelo processo de dinamização da soluções homeopática por diluição serial e sucussão) fossem mais eficazes do que o placebo, isto é, só o solvente sem passar pelo processo homeopático. Claro, aqui dado a implausibilidade da homeopatia, o rigor dos estudos e sua replicabilidade é essencial, uma vez que esta é uma alegação pra lá de extraordinária.

No entanto, a literatura clínica também não ajuda a corroborar as alegações dos homeopatas. Os estudos mais bem feitos e melhor controlados não mostram resultados positivos e as meta-análises destes estudos não conseguem dar suporte a homeopatia. Os eventuais resultados positivos são explicados por tendenciosidades nos estudos, má execução, amostragens pequenas e coisas do gênero. Não existem estudos clínico de alta qualidade que dêem resultados positivos para a homeopatia e que tenham sido replicados independentemente, por exemplo. Portanto, as alegações dos homeopatas não têm respaldo nem nas ciências básicas e nem na pesquisa clínica.

É óbvio que os defensores da homeopatia continuam esperneando e acusando os críticos de não compreenderem ou distorcerem os dados, mas, por exemplo, até hoje a colaboração Cochrane (Cochrane Collaboration) –

a mais prestigiosa colaboração de pesquisa clínica que edita as mais rigorosas revisões de trabalhos clínicos – não publicou nenhuma revisão que é aponte de forma clara, sólida e conclusiva que tratamentos  com medicamentos homeopáticos em altas diluições, para qualquer condição humana, sejam mais eficazes do que o placebo e, portanto, recomendados para alguma condição clínica.

Em função disso, o físico e jornalista científico Simon Singh e o médico especialista em medicina baseada em evidências (e em medicina alternativa) Edzard Ernst, autores do livro “trick or treatment?” (que tem um capítulo sobre homeopatia que desagradou muito os homeopatas), desafiaram os homeopatas – oferecendo um prêmio de 10000 dólares – a publicar uma revisão com as características de rigor antes mencionadas na colaboração Cochrane, em um prazo de 12 meses. Caso as evidências existissem não seria difícil reuni-las e, usando as recomendações técnicas da colaboração, publicar esta análise com uma das revisões Cochrane.

Entretanto, assim como o desafio de Randi não foi ganho pelos defensores da homeopatia no experimento organizado pela Horizon, nenhuma publicação do gênero nas Cochrane Reviews ocorreu e Singh e Ernst continuaram com o dinheiro.

O trabalho de Shang e colaboradores e os artigos de Bem Goldacre, Renan Moritz e Edzard Ernst e outros mostram bem este fato, a homeopatia não funciona além do esperado por um tratamento placebo e não tem base científica alguma além disso.

O programa fronteiras da ciência (através de seu mediador e participantes) faz um ótimo trabalho ao discutir esta questão e esclarecer os princípios metodológicos e de rigor das evidências que estão envolvidos neste assunto.

Aliás em fevereiro próximo, dia 5, em algumas capitais aqui no Brasil (até onde sei, São Paulo e Porto Alegre, por enquanto), acontecerá uma tentativa de “suicídio homeopático” coletivo. Na realidade, um protesto bem humorado (já ocorrido em outras partes do mundo e que ocorrerá de novo) visando explicitar esta questão e conscientizar a população e trazer a discussão à sociedade. Talvez, o mais interessante serão as desculpas que os homeopatas darão para o fracasso do “experimento” (como fizeram anos passado) que ironicamente só mostram a loucura que é a homeopatia.

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Nota 1: O modelo usado nos estudos de Benviniste e Ennis, a degranulação de basófilos que liberam histamina ao serem estimulados por anticorpos contra IgE (imunoglobulinas E, um tipo de anti-corpo) ou histamina, também tem pouca relação com a homeopatia, já que a IgE não é uma das substâncias usadas no tratamento homeopático e nem está presente no materia medica de Hanheman. Além disso, como já mencionado os resultados de Benveniste e de Ennis não apresentam a potencialização com diluições cada vez maiores e não têm nada a ver como o princípio de similaridade e de inversão de efeito, já que (de acordo) como esse princípio os sintomas causados pelo agente em concentração normal deveriam ser suprimidos com as ultra-hiper-mega-diluições. Talvez o protocolo ideal fosse simplesmente testar os efeitos de soluções de anticorpos contra IgE homeopáticas ou de histamina (i.e. sem anticorpos contra IgE  ou histamina, mas com solventes que tivessem tido contato com estas moléculas e que tivessem sido serialmente diluídos e agitados até que as chances de exisitir uma única molécula do soluto original nas preparações fosse ínfima) em preparações com IgE e compará-los com preparações semelhantes mas com solventes “virgens” (i.e. sem contato prévio com a IgE). Mas mesmo isso não me parece que capta o grau de absurdo por trás do suposto funcionamento da homeopatia.

Nota 2: No programa da BBC chega ser irritante como eles confundem a questão da validação in vitro com o mecanismo. Insistem que a homeopatia é cientificamente impossível pela falta de um mecanismo e, assim, contrariando o que sabemos sobre física e química, mas ao mesmo tempo implicando ser esta a única objeção. E é neste contexto é que documentário apresenta a questão dos trabalhos de Benveniste (e do mais recente de Ennis) como se eles oferecessem algum mecanismo que explicasse a suposta ação miraculosa da homeopatia. É importante que duas coisas fiquem claras. A primeira, o que Benveniste fez foi criar um nome, “memória da água”, para um suposto, mas não revelado, mecanismo. Isto é, diz o que faz mas não o “como se faz”. Seus experimentos (caso estivessem corretos) teriam sido aquilo que chamamos de “prova de conceito”, ou seja, evidenciariam que soluções ultra-hiper-mega diluídas (ao ponto de não possuírem mais nenhuma molécula original do ingrediente chave) possuíam efeitos biológicos in vitro discerníveis. Algo já bastante impressionante, admitamos,  e que provavelmente exigiria uma revolução teórica, mas isso não é um mecanismo e nem estabelece os demais princípios da homeopatia, como seu sistema de diagnóstico e sua teoria da origem das doenças. A segunda questão refere-se a parte dos estudos clínicos. Como já comentado, no programa da BBC fica parecendo que os estudos clínicos mostram que a homeopatia funciona para algumas condições, mas em nenhum momento discute-se as meta-análises e a correlação dos resultados positivos com má qualidade dos estudos, o que não permitiu jamais concluir pela indicação da homeopatia para nenhuma condição específica. Os estudos maiores e mais criteriosos simplesmente não conseguem diferenciar a homeopatia dos tratamentos placebo, o que mostra que não há motivos para acharmos que ela seja mais do que um placebo. Felizmente, no ótimo programa da rádio UFRGS, tudo isso fica muito mais claro. O sítio do programa tem também material que vale a pena ser consultado sobre o assunto.

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Referências:

  • Almeida, Renan Moritz V. Rodrigues (2000) Notas Sobre um Congresso de Homeopatia Quackwatch em português disponível em: <http://quackwatch.haaan.com/homeo2.html&gt;, acessado em 29/01/2011.

  • Almeida, Renan Moritz V. Rodrigues. A critical review of the possible benefits associated with homeopathic medicine. Rev. Hosp. Clin. [online]. 2003, vol.58, n.6 [citado  2011-01-29], pp. 324-331 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0041-87812003000600007&lng=es&nrm=iso&gt;. ISSN 0041-8781.  doi: 10.1590/S0041-87812003000600007., acessado em 29/01/2011.

  • Goldacre B. Benefits and risks of homoeopathy. Lancet. 2007 Nov 17;370(9600):1672-3. PubMed PMID: 18022024.

  • Ernst E. Homeopathy, a “helpful placebo” or an unethical intervention? Trends Pharmacol Sci. 2010 Jan;31(1):1. Epub 2009 Dec 4. PubMed PMID: 19963285.

  • Ernst E. Homeopathy: what does the “best” evidence tell us? Med J Aust. 2010 Apr 19;192(8):458-60. Review. PubMed PMID: 20402610.

  • Maddox J, Randi J, Stewart WW. “High-dilution” experiments a delusion. Nature.1988 Jul 28;334(6180):287-91. Erratum in: Nature 1988 Aug 4;334(6181):368. PubMed PMID: 2455869.

  • Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JA, Pewsner D, Egger M. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet. 2005 Aug 27-Sep 2;366(9487):726-32. PubMed PMID: 16125589. [via pubmed]

  • Singh, Simon & Ernst, Edzard (2008) Trick or Treatment: The Undeniable Facts about Alternative Medicine Publisher: W W Norton & Co Inc ISBN 10: 0393066614 / 0-393-06661-4 ISBN 13: 9780393066616

Créditos:

SCIENCE PHOTO LIBRARY

GUSTOIMAGES / SCIENCE PHOTO LIBRARY

VOLKER STEGER / SCIENCE PHOTO LIBRARY

HATTIE YOUNG / SCIENCE PHOTO LIBRARY

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I'm a biologist and science writer who loves philosophy and sciences.
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