Alternativas ao que exatamente?

Uma das queixas que costumava ouvir de muitos adeptos e entusiastas das terapias alternativas e complementares – àquelas que não têm uma base científica clara e nem estudos rigorosos que as respaldem, muitas delas sendo verdadeiros contrassensos científicos dado sua implausibilidade – era que não havia interesse por parte do establishment médico e científico em estudá-las e, portanto, validá-las de maneira rigorosa. Por causa disso a falta de corroboração científica seria apenas um produto de uma combinação de fatores fora do controle do entusiasta destas práticas: a pressão das indústrias farmacêuticas, o conservadorismo dos governos e um ceticismo taciturno e dogmático por parte  da comunidade científica. A verdade, entretanto, é que a história é bem diferente e as terapias alternativas e complementares tiveram mais do que uma chance para mostrarem-se eficazes.

Por meio do blog Pharyngula fiquei sabendo de um oportuno editorial, publicado em maio deste ano, escrito pelo médico Paul A. Offit para o conhecido periódico JAMA, Journal of American Medical Association. Neste artigo, o autor nos relembra dos últimos 13 anos de estudos patrocinados pelo governo dos EUA sobre terapias alternativas e complementares que foram executados sob os auspícios do NCCAM (National Center for Complementary and Alternative Medicine ) que funciona como um braço do NIH, o National Institute of Health, desde 1999.

A criação do NCCAM, como relatado por Offit, teve seu impulso original dado pela iniciativa de dois legisladores do estado de Iowa, Tom Harkin and Berkeley Bedell, que levaram a fundação, em 1992, do ‘Escritório de Medicina Alternativa’ (‘Office for Alternative Medicine‘, OAM) no congresso Norte Americano, com um orçamento inicial de 2 milhões de dólares. Harkin e Bedell pretendiam com OAM, e mais tarde com o NCCAM/NIH, validar suas próprias experiências pessoais com uso de métodos alternativos e que assim estes métodos ganhassem aceitação  na comunidade médica, atendendo as simpatias de boa parte da população dos EUA, país em que 50% da população usa algum tipo de terapia deste gênero, com cerca de 10% usando este tipo de abordagem para o tratamento de crianças.

É preciso deixar claro que o que se convencionou chamar de ‘medicina alternativa’ é de fato um grupo bem heterogêneo de métodos e abordagens, algumas delas (em princípio) dignas realmente de mais atenção, como é o caso dos fitoterápicos. As ervas medicinais e os fitoterápicos tiveram um papel histórico no desenvolvimento da medicina moderna,  especialmente da farmacoterapia. Opiáceos, atropina, ácido salicílico e muitos outros compostos medicamente importantes são derivados de plantas e originalmente eram administrados a partir de chás e estratos, antes de serem purificados ou de seus componentes terem sido sintetizados em laboratório.

Até hoje os produtos derivados de plantas são intensamente investigados não só por causa de substâncias , podem ser deles isolados e extraídos, mas também por causa de seu potencial próprio terapêutico direto e dos eventuais efeitos sinergísticos que seriam difíceis de serem mimetizados por compostos isolodos, mas que, por outro lado, seriam potencialmente mais fáceis de dosar, além de prever e controlar possíveis interações medicamentosas.

Os compostos derivados de plantas também têm outras aplicações que extrapolam as fronteiras da medicina já que muitas das moléculas extraídas de plantas podem ser muito importantes na pesquisa científica básica e na identificação do potencial terapêutico de outras drogas e fitoterápicos, podendo também trazer importantes insights sobre os mecanismos fisiopatológicos de muitas doenças. Porém, o que é verdade para os fitoterápicos (e talvez outras formas de terapias complementares), em geral, não é verdade para muitas outras terapias alternativas.

Além do mais, no caso de fitoterápicos e das chamadas ervas medicinais, não há necessidade de martelar a importância de investigá-los na comunidade científica, pois existem inúmeros grupos de pesquisa em produtos naturais muito ativos e sérios nos departamentos de farmácia bioquímica, química orgânica e farmacologia espalhados por todo o globo.

Muitos tratamentos alternativos e complementares são completamente sem pé e nem cabeça, invocando supostos mecanismos de ação tão absurdos e improváveis que deveriam nos fazer pensar 10 vezes antes de gastarmos dinheiro público financiando testes clínicos e mesmo testes em animais de laboratório para investigar tais abordagens. O problema é que os  recursos para a pesquisa biomédica e clínica são limitados (mesmo em um país como os EUA) e estão sob constante pressões e ameaças de cortes, além de exigirem considerações éticas importantes que simplesmente não podem ser esquecidas, antes que protocolos experimentais com seres humanos e mesmo animais não-humanos sejam executados.

Offit alerta para tal situação e cita os gastos que o NCCAM teve com certas ideias bastante esdrúxulas e expõe algumas das razões alegadas pelos defensores das terapias alternativas para justificar o investimento mesmo frente aos retumbantes fracassos em validá-las cientificamente:

No entanto, ao contrário de estudos de medicamentos derivados de plantas, muitos estudos financiados pelo NCCAM carecem de uma sólida base biológica, que deve ser um requisito importante para o financiamento. Por exemplo, funcionários do NCCAM gastaram US$ 374000 para descobrir que inalar aromas de limão e lavanda não promovem a cicatrização de feridas; US$ 750000 para descobrir que oração não cura a AIDS ou acelera na recuperação de cirurgias de reconstrução mamária; US$390000 para descobrir que os antigos remédios indianos não controlam a diabetes tipo 2; US$ 700000 para descobrir que os ímãs não tratam a artrite, síndrome do túnel do carpo, ou enxaquecas; e US$ 406 000 para descobrir que enemas de café não curam o câncer de pâncreas. Além disso, o NCCAM financiou estudos de acupuntura e toque terapêutico. Por meio de estudos rigorosamente controlados, nenhuma dessas terapias mostraram-se funcionarem melhor do que placebo. Alguns praticantes das terapias complementares e alternativas argumentam, razoavelmente, que, embora suas terapias não possam não funcionar melhor do que placebos, placebos podem ainda assim funcionar para algumas condições.” [1]

Este argumento é extremamente problemático, já que caso o aceitemos, acabaríamos por nos deparar com uma outra questão eticamente importante e complicada. Manter estes tratamentos apenas por que podem funcionar devido ao efeito placebo, muitas vezes, pode demandar esconder dos pacientes informações relevantes sob eficácia dessas mesmas terapias e, pior, pode exigir que os pacientes gastem tempo e dinheiro com substâncias que mesmo sendo inócuas podem afastá-los de terapias tradicionais bem testadas e que por isso têm respaldo científico. Essas substâncias e tratamentos convencionais, além de seus efeitos terapêuticos baseados em seus mecanismos biológicos de ação direta, também vêm com o bônus do efeito placebo e por isso não se justificaria que um outro tratamento fosse introduzido apenas pelo seu efeito placebo.

Offit, em seguida, apresenta um outro argumento que às vezes é usado por alguns dos defensores do financiamento público do governo dos EUA, via NCCAM/NIH, dos estudos de terapias alternativas para tentar justificarem tais gastos. Tal argumento tem como base uma analogia com a polêmica sobre as vacinas e o autismo, enfatizando que mesmo testes de tratamentos cientificamente implausíveis poderiam ser importantes para alertar o público da falta de eficácia e eventuais riscos de tais terapias de caráter não científico. A analogia é a seguinte: Após os alardes iniciais ocasionados pelo estudo, publicado na revista Lancet, publicado por Andrew Wakefield e colaboradores em 1998, que hoje sabemos tratar-se de uma enorme fraude – sugerindo uma correlação entre os componentes da vacina tríplicie viral SRC (‘Sarampo-Rubéola e Caxumba’, em inglês MMR: ‘measles-mumps-rubella’), em especial o timerosal – vários estudos com grandes amostragens e bem melhor delineados foram conduzidos para testar a implausível hipótese de um nexo causal (via uma bizarra síndrome inflamatória do cólon) entre o uso dessas vacinas e o aumento dos casos diagnosticados de autismo, que apenas fizeram por mostrar que a ideia era realmente absurda.

A campanha antivacinação desencadeada pela paranóia deflagrada pelo estudo de Wakefield fez suas vítimas, uma vez que muitos pais deixaram de vacinar seus filhos e doenças como o sarampo ressurgiram, além dos surtos esporádicos que raramente apareciam, e tornaram-se novamente mais comuns, inclusive deixando muitas vítimas fatais.

O problema é que mesmo após os diversos desmentidos por parte de autoridades de saúde, da veiculação dos resultados de vários estudos muito maiores e mais rigorosos que não corroboram os achados de Wakefield e até mesmo após a própria constatação de fraude do trabalho original publicado por Wakefield e colaboradores (que já havia sido recolhido em 2004), a paranoia antivacinação ainda continua viva em países como os EUA.

A situação não melhora quando são avaliados exemplos dos efeitos da divulgação de resultados negativos obtidos nos próprios estudos feitos com financiamento do NCCAM/NIH, como deixa claro, Offit:

Será que mesmo valor dos estudos negativos rigorosamente realizados seriam mantidos para estudos de terapias complementares e alternativas? Estudos negativos já mudaram comportamentos? A resposta é provavelmente melhor encontradas nos estudos financiados pela NCCAM de suplementos alimentares e megavitaminas. Vários estudos têm demonstrado que o alho não diminui o colesterol das lipoproteínas de baixa densidade, que a Erva de São João não trata a depressão, que Ginkgo biloba não melhora a memória, que o sulfato de condroitina e a glucosamina não tratam a artrite, que o ‘Saw Palmetto’ não trata hipertrofia da próstata, que o cardo de leite não trata a hepatite, e que a echinacea e as megavitaminas não tratam resfriados. Além disso, alguns estudos descobriram que megavitaminas aumentam o risco de câncer e de doenças do coração. Como as vitaminas e a indústria de suplementos não são reguladas pelo Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, estudos negativos não têm precipitado advertências do FDA ou mudanças obrigatórias perpetradas pelo FDA em matéria de rotulagem, como conseqüência poucos consumidores estão conscientes de que muitos suplementos não tenham conseguido cumprir suas alegações. Em 2010, a indústria de suplementos e vitaminas arrecadou US$ 28 bilhões, 4,4% a mais do que no ano anterior. ‘A coisa a fazer com [os estudos] é apenas aguentá-los”, disse José Fortunato, presidente-executivo da GNC Corp ‘Nós não vimos qualquer impacto no nosso negócio.'” [2]

Mesmo que seja esperado que pressões sociais e políticas tenham aguma influencia sobre institutos e agências financiadoras governamentais, seria a comunidade científica que, afinal de contas, deveria dar sempre a palavra final, mas, infelizmente, não parece ser essa a mentalidade dos aficionados pelas formas de tratamento alternativo e complementar, como nos lembra Offit:

Na medicina complementar e alternativa, parece que algumas pessoas acreditam no que querem acreditar, argumentando que não importa o que os dados mostrem, pois eles sabem o que funciona para eles. Como os estudos negativos não parecem mudar o comportamento e porque estudos realizados sem uma base sólida biológica têm pouca ou nenhuma chance de sucesso, faria sentido para o NCCAM ou abster-se de financiar os estudos de terapias que fazem fronteira com misticismo, tais como cura à distância, laxantes, purgantes, e orações; redefinir sua missão para incluir um melhor entendimento da fisiologia da resposta ao placebo, ou transferir seus recursos para outros institutos do NIH [3].

Apesar das ditas terapias alternativas e complementares serem um grande balaio de gato, a implausibilidade da grande maioria delas já deveria ser suficiente para evitar que grandes gastos públicos fossem feitos com a tentativas de validá-las, deixando isso para fontes particulares caso elas assim o quisessem. Claro, aproveitando do conhecimento adquirido pelos 13 anos de atividade do NCCAM e sempre enfatizando o rigor dos protocolos de teste e a seriedade na condução dos estudos. Porém, falar é fácil, fazer é bem mais difícil.

Espelhando o conhecido viés nos resultados de medicamentos testados com financiamento das indústrias farmacêuticas que os criaram e que também detém suas patentes, o mundo das terapias alternativas não é livre de grandes interesses econômicos e de fortes lobbies que patrocinam estudos que são conduzidos apenas para atender os interesses de seus investidores, com o importante agravante que os princípios que os ‘apóiam’ são tão diluídos como os  ‘remédios’ homeopáticos e, muitas vezes, vão de encontro aos nossos melhores conhecimentos mais fundamentais sobre física (inclusive quântica), química e biologia.

Isso fica claro ao analisarmos muitos dos estudos sobre homeopatia que foram financiados por grandes companhias do setor como a Boiron (ou você pensou que a homeopatia era algo feito por farmácias abnegadas e que não envolvia o lucro e nem grandes fortunas?) que sugerem efeitos positivos acima do esperado por um placebo ou atividade biológica de soluções ‘ultrahipermegasuper diluídas’ bem além dos limites de avogadro. Infelizmente, tais resultados são notoriamente difíceis de serem replicados por grupos independentes – especialmente quando estes grupos buscam corrigir as várias falhas metodológicas e salvaguardar contra as dúvidas sobre a maneira como os experimentos originais foram conduzidos e que depunham fortemente contra sua confiabilidade. Estes estudos que buscam trazer mais rigor às conclusões sobre a eficácia dos tratamentos homeopáticos e que, via de regra, confirmam o que já podíamos suspeitar a partir da implausibilidade inicial da homeopatia, ou seja, que tais preparações não têm efeitos intrínsecos positivos biologicamente específicos e que, quando ‘funcionam’, o fazem por causa do seu efeito placebo.

Continuar financiando tais abordagens de posse de tantos resultados negativos (e de tantas evidencias de que muitos dos tratamentos estudados nem se quer deveriam funcionar frente ao que aprendemos nos últimos 150 anos de investigação científica) é, simplesmente, jogar dinheiro fora e alimentar o público com a falsa sensação que algumas dessas terapias mais absurdas fazem realmente algum sentido. Como Offit sugere, outras áreas da pesquisa em saúde poderiam beneficiar-se bem mais com os mesmos recursos que agora vão para o NCCAM, além disso, parte desses mesmos recursos poderiam também serem empregados para estudar às bases sociocognitivas e neurobiológicas do efeito placebo, de modo que pudéssemos nos aproveitar melhor dele com as próprias terapias convencionais.

No mínimo, se esperaria que o houvesse uma separação das terapias ditas alternativas, mas que tivessem um certo nível de plausibilidade (ou que pelo menos não se chocassem de maneira tão direta com o conhecimento científico atual) daquelas formas de tratamento mais místicas e sem fundamentação, de modo a deixá-las de lado de uma vez por todas, concentrando os estudos nas realmente mais plausíveis, conduzindo os testes de maneira mais rigorosa e sistemática.

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  • Offit PA. Studying Complementary and Alternative Therapies. JAMA. 2012;307(17):1803-1804. doi:10.1001/jama.2012.518. [pdf]

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[1]”However, unlike studies of drugs derived from plants, many studies funded by NCCAM lack a sound biological underpinning, which should be an important requirement for funding. For example, NCCAM officials have spent $374 000 to find that inhaling lemon and lavender scents does not promote wound healing; $750 000 to find that prayer does not cure AIDS or hasten recovery from breast-reconstruction surgery; $390 000 to find that ancient Indian remedies do not control type 2 diabetes; $700 000 to find that magnets do not treat arthritis, carpal tunnel syndrome, or migraine headaches; and $406 000 to find that coffee enemas do not cure pancreatic cancer. Additionally, NCCAM has funded studies of acupuncture and therapeutic touch. Using rigorously controlled studies, none of these therapies have been shown to work better than placebo.4 Some complementary and alternative practitioners argue reasonably that although their therapies might not work better than placebos, placebos may still work for some conditions.”

[2] “Does the same value of rigorously conducted negative studies hold for studies of complementary and alternative therapies? Have negative studies changed behavior? The answer is probably best found in NCCAM-funded studies of dietary supplements and megavitamins. Several studies have shown that garlic does not lower low-density lipoprotein cholesterol, St John’s wort does not treat depression, ginkgo does not improve memory, chondroitin sulfate and glucosamine do not treat arthritis, saw palmetto does not treat prostatic hypertrophy, milk thistle does not treat hepatitis, and echinacea and megavitamins do not treat colds.6 Moreover, some studies have found that megavitamins increase the risk of cancer and heart disease.7 Because the vitamin and supplement industry is not regulated by the US Food and Drug Administration (FDA), negative studies have not precipitated FDA warnings or FDA-mandated changes on labeling; as a consequence, few consumers are aware that many supplements have not delivered on their claims. In 2010, the vitamin and supplement industry grossed $28 billion, up 4.4% from the year before.8 “The thing to do with [these studies] is just ride them out,” said Joseph Fortunato, chief executive of GNC Corp. “We see no impact on our business.”8

[3] “For complementary and alternative medicine, it seems that some people believe what they want to believe, arguing that it does not matter what the data show; they know what works for them. Because negative studies do not appear to change behavior and because studies performed without a sound biological basis have little to no chance of success, it would make sense for NCCAM to either refrain from funding studies of therapies that border on mysticism such as distance healing, purgings, and prayer; redefine its mission to include a better understanding of the physiology of the placebo response; or shift its resources to other NIH institutes.”

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Referências adicionais:

  • DeStefano F, Thompson WW. MMR vaccine and autism: an update of the scientific evidence. Expert Rev Vaccines. 2004 Feb;3(1):19-22. Review. PubMed PMID: 14761240.
  • Gerber JS, Offit PA. Vaccines and autism: a tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis. 2009 Feb 15;48(4):456-61. Review. PubMed PMID: 19128068; PubMed Central PMCID: PMC2908388.Sobre a fraude de Wakefield:
  • Godlee F, Smith J, Marcovitch H. Wakefield’s article linking MMR vaccine and autism was fraudulent. BMJ. 2011 Jan 5;342:c7452. doi: 10.1136/bmj.c7452. PubMed PMID: 21209060.
  • Deer B. Secrets of the MMR scare . How the vaccine crisis was meant to make money. BMJ. 2011 Jan 11;342:c5258. doi: 10.1136/bmj.c5258. PubMed PMID: 21224310.
  • Deer B. Secrets of the MMR scare. The Lancet’s two days to bury bad news. BMJ. 2011 Jan 18;342:c7001. doi: 10.1136/bmj.c7001. PubMed PMID: 21245118.
  • Deer B. How the case against the MMR vaccine was fixed. BMJ. 2011 Jan 5;342:c5347. doi: 10.1136/bmj.c5347. PubMed PMID: 21209059.
  • Deer B. Pathology reports solve “new bowel disease” riddle. BMJ. 2011 Nov 9;343:d6823. doi: 10.1136/bmj.d6823. PubMed PMID: 22077090.
  • Deer B. More secrets of the MMR scare. Who saw the “histological findings”? BMJ. 2011 Dec 7;343:d7892. doi: 10.1136/bmj.d7892. PubMed PMID: 22162383.
  • Deer B. Wakefield’s “autistic enterocolitis” under the microscope. BMJ. 2010 Apr 15;340:c1127. doi: 10.1136/bmj.c1127. PubMed PMID: 20395277. 
  • Deer B. Autism research: What makes an expert? BMJ. 2007 Mar 31;334(7595):666-7. Review. PubMed PMID: 17395945; PubMed Central PMCID: PMC1839225.

Sobre homeopatia recomendo outros posts deste blog sobre o tema:

  • Ernst E. Homeopathy: what does the “best” evidence tell us? Med J Aust. 2010 Apr 19;192(8):458-60. Review. PubMed PMID: 20402610.
  • Ernst, E. (2010), Systematic reviews of RCTs in homeopathy: Systematic reviews conclusively show that homeopathic remedies are placebos. Focus on Alternative and Complementary Therapies, 15: 107–108. doi: 10.1211/fact.15.2.0007

Para informações mais gerais sobre as terapias alternativas e sua (falta de) base científica e (ausência de) apoio experimental e clínico veja as bibliografias a seguir:

  • Bausell RB. Snake Oil Science: The Truth About Complementary and Alternative Medicine. 1st ed. Oxford University Press; 2007.
  • Goldacre B. Bad Science. Fourth Estate; 2008.
  • Singh S, Ernst E. Trick or treatment? : Alternative medicine on trial. Bantam Press; 2008.

    Créditos das Figuras:

    CORDELIA MOLLOY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
    PETER GARDINER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
    CORDELIA MOLLOY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
    LIFE IN VIEW/SCIENCE PHOTO LIBRARY
    MAURO FERMARIELLO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
    LEA PATERSON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
    GEOFF KIDD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
    D.OUELLETTE,PUBLIPHOTO DIFFUSION/SCIENCE PHOTO LIBRARY
    MARK THOMAS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
    MAURO FERMARIELLO/SCIENCE PHOTO LIBRARY

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