Mais evidências (ruins) em favor da acupuntura:

Este excelente post de Edzard Ernst mostra os problemas das pesquisas em acupuntura e as dificuldades de se conseguir bons controles que possam ser análogos aos tratamentos placebo, o que acaba por colocar em dúvida qualquer conclusão de eficácia deste tipo de tratamento. Neste novo estudo [1], Ernst critica um erro chave – e que infelizmente não é devidamente enfatizado pelos autores do estudos e pelo editorial que o acompanha [2] na revista onde o trabalho foi publicado – que é o emprego de intervenções reais e ‘sham’ muito diferentes uma das outras, envolvendo não só a introdução das agulhas em pontos diferentes (que card-073-Edzard-Ernst-199x300deveria ser a única diferença entre o tratamento e o controle sham), mas também formas diferentes de introdução e manipulação das agulhas realizadas com o intuito específico de produzir reações conscientes diferentes nos dois grupos de pacientes, algo que simplesmente destrói a equivalência dos grupos, impede o ‘cegamento’ adequado dos pacientes em relação a intervenção e, portanto, cria uma miríade de outros fatores não específicos que podem, eles sim, serem os responsáveis pelas diferenças estatisticamente significantes, mas ainda assim muito sutis, observadas nos desfechos clínicos medidos [3].

Os responsáveis pelo artigo publicado na revista Ann Intern Med testaram os efeitos da acupuntura em pacientes que sofrem de febre do feno. Os pesquisadores fizeram isso recrutando 46 médicos especializados em 6 clínicas hospitalares e em 32 ambulatórios privados. Usando um total de 422 pacientes sensibilizados a bétula e pólen de gramíneas [com as IgE correspondentes], os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em três grupos:

  1. Em em que os pacientes receberam acupuntura além de medicação de resgate (RM), totalizando 212 indivíduos;

  2. Em que os pacientes ‘acupuntura sham‘ mais a RM, totalizando 102 indivíduos;

  3. Em que os pacientes receberam apenas a RM, num total de 108 indivíduos.

 Aos pacientes dos grupos 1 e 2 foram fornecidas doze sessões de acupuntura durante um período de 8 semanas. Os desfechos clínicos medidos incluíram mudanças na pontuação geral do questionário de qualidade da rinite (RQLQ) e na pontuação RM (RMS) da linha de base até a 7a., 8a.e 16a., no primeiro ano, bem como a oitava semana, no segundo ano após a alocação aleatória dos pacientes nos grupos

Comparado com a acupuntura sham e com a medicação de resgate (RM), os resultados mostraram que a acupuntura real estava associada com melhoras na pontuação geral de RQLQ e RMS, apesar de não terem sido observadas diferenças após 16 semanas no primeiro ano do estudo. No segundo ano, após a 8a semana da fase de seguimento, também foram identificadas pequenas melhorias nos grupos que receberam a acupuntura real em relação ao que recebeu acupuntura sham.

O problema é que nos grupos que receberam a acupuntura sham, os médicos receberam instruções específicas para inserirem as agulhas apenas superficialmente de modo a não induzirem um efeito sensorial bem específico conhecido como ‘de-qi’, diferentemente do que ocorreu com os pacientes nos grupos que receberam a acupuntura verdadeira, isto é, nos acupontos ‘corretos’, mas em que os médicos receberam instruções também específicas de provocarem o tal do ‘de-qi’, introduzindo mais profundamente as agulhas e as manipulando de modo que esta sensação fosse obtida. O problema é que isso viola o bom senso experimental e confunde qualquer análise, levantando a possibilidade de que pelo menos um de três fatores, ou combinaçõestrick_or_treatment_book_cover_new dos mesmos, pudessem ser os responsáveis pelas melhoras no grupo que recebeu a acupuntura verdadeira e não no grupo que recebeu a acupuntura ‘sham’:

“1) comunicação verbal ou não-verbal entre os acupunturistas e o paciente [estudos anteriores mostraram que este fator é de importância crucial];

2) o agulhamento visivelmente menos profundo no grupo sham;

3) a falta de experiência “de-qi ‘no  grupo controle.[Veja aqui].

Infelizmente, com este tipo de estudo e o hype acrítico da mídia em relação a ele, fica muito difícil levar a sério muitos dos estudos clínicos sobre terapias alternativas e complementares, mesmo as que a princípio pareciam poder ter alguma base fisiológica mais plausível (vide a teoria do portal de modulação das vias ascendentes nociceptivas no corno dorsal da medula espinhal de Melzach e Wall [4]), como é o caso da acupuntura, embora a questão dos ‘acupontos’ e dos meridianos jamais tenha sido bem apoiada por evidências sólidas e nem por um raciocínio anatomofisiológico adequado [5], deixando a acupuntura stricto sensu tradicional em uma situação de baixa plausibilidade.

A dificuldade de se obter controles adequados nestes estudos e o fato da maioria dos estudos clínicos maiores, e mais bem delineados simplesmente não conseguirem dar apoio substancial a eficácia deste tipo de tratamento (sendo em sua grande maioria negativos e inconclusivos, com apenas fração sendo marginalmente positivos [6, 7]), deveria nos deixar mais propensos a encarar o provável fato que a acupunctura stricto sensu não é uma estratégia terapêutica realmente útil.

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Referências:

  1. Brinkhaus B, Ortiz M, Witt CM, Roll S, Linde K, Pfab F, Niggemann B,Hummelsberger J, Treszl A, Ring J, Zuberbier T, Wegscheider K, Willich SN. Acupuncture in patients with seasonal allergic rhinitis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2013 Feb 19;158(4):225-34. doi: 10.7326/0003-4819-158-4-201302190-00002. PubMed PMID: 23420231.

  2. Coeytaux RR, Park JJ. Acupuncture research in the era of comparative effectiveness research. Ann Intern Med. 2013 Feb 19;158(4):287-8. doi: 10.7326/0003-4819-158-4-201302190-00010. PubMed PMID: 23420237.

  3. Ernst E, White AR. A review of problems in clinical acupuncture research. Am J Chin Med. 1997;25(1):3-11. Review. PubMed PMID: 9166992.

  4. Melzach, R, and Wall, PD, (1965), ‘Pain mechanisms: A new theory’, Science, 150, 971

  5. Ramey, David W. Acupuncture Points and Meridians Do Not Exist The Scientific Review of Alternative Medicine Vol. 5, No. 3, 2001.[Ramey DW. Do acupuncture points and meridians actually exist? Compend Contin Educ Pract Vet 2000;22(12):1132–1136. Reprinted with permission.] [PDF]

  6. Ernst E. Acupuncture: what does the most reliable evidence tell us? J Pain Symptom Manage. 2009 Apr;37(4):709-14. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2008.04.009. Epub 2008 Sep 11. Review. PubMed PMID: 18789644.

  7. Ernst E. Acupuncture: what does the most reliable evidence tell us? An update. J Pain Symptom Manage. 2012 Feb;43(2):e11-3. Doi: 10.1016/j.jpainsymman.2011.11.001. PubMed PMID: 22248792.

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