Acupuntura e os problemas com a avaliação de sua eficácia

Publicado originalmente no Bule Voador no dia 3 de maio de 2013.

A chamada medicina alternativa e complementar não é um todo coerente e de fácil delimitação. Na realidade, envolve uma série de diferentes estratégias terapêuticas que geralmente têm em comum apenas o fato de destoarem das estratégias terapêuticas tradicionais e por sua baixa (ou mesmo nula) validação científica. Estas terapias podem variar da alta plausibilidade das ‘ervas medicinais’, que são muito investigadas pelos departamentos de farmacologia e de produtos naturais das universidades, até métodosbule_academico como o reiki, os quais partem do pressuposto que algum tipo de ‘emanação energética’ misteriosa, sem qualquer base física, é transmitida pelos terapeutas, podendo ser usadas para diagnosticar e curar os pacientes com diversas enfermidades. Enquanto os problemas com as ervas medicinais estão, geralmente, mais associados a questões práticas como controle de qualidade, padronização das preparações, além da possibilidade de interações medicamentosas e de problemas do custo/benefício destes tratamentos em relação aos com fármacos convencionais (muitos dos quais foram desenvolvidos de substância ativas isoladas de plantas), no caso do reiki, é a própria coerência da base da terapia e a escassez

Crédito: OSCAR BURRIEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

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de evidências [veja aqui] provenientes de estudos muito bem controlados de sua eficácia que são as questões mais pertinentes.

No meio do caminho estão tratamentos como a acupuntura que desde os anos 60 tem atraído a atenção de muitos pesquisadores que propuseram várias explicações para a suposta ação terapêutica da inserção de agulhas em pontos específicos do corpo dos pacientes, particularmente no alívio de dores específicas [1]. O problema é que, embora seja plausível que o ‘agulhamento a seco’ (isto é inserção de agulhas na pele de seres humanos) possa propiciar algum tipo de alívio da dor, a acupuntura é muito mais do que isso. Os mecanismos fisiológicos, propostos como os ligados a ‘teoria do portal’ de Wall e Melzack [2], proposta nos anos 60, são gerais demais, assim como as teorias baseadas na liberação de neurotransmissores moduladores da nocicepção e as baseadas no padrão de enervação [1].

Isso acontece por que na acupuntura tradicional as agulhas são colocadas em pontos do corpo específicos, que são diferentes para cada tipo de condição tratada, sendo, às vezes, introduzidas e manipuladas também de maneiras específicas. Portanto, caso o efeito benéfico d acupuntura tradicional seja um fenômeno real, explicar a sua ação demandaria algum tipo de mecanismo bem mais complexo e preciso do que os que são normalmente postulados [1, 3, 4]. As dificuldades de identificação dos ‘pontos’ e os ‘meridianos’ com estruturas nervosas e musculares específicas e a própria variabilidade entre as escolas e origem histórica ambígua e recente dos mesmos, tornam esta estratégia terapêutica ainda menos plausível [5] e, como existem riscos associados a sua prática [6, 7] torna-se muito importante mantermos uma perspectiva crítica sobre esta estratégia terapêutica alternativa. Essa implausibilidade inicial deve informar nossas avaliações sobre os resultados clínicos especialmente por não ser fácil criar e implementar delineamentos experimentais que consigam controlar bemas diversas especificidades da acupuntura.

O principal problema em investigar a acupuntura é que não existe um controle ‘placebo’ realmente inerte e adequado indistinguível do tratamento para os terapeutas e pacientes. Isso é ainda mais problemático quando o tratamento tradicional exige a manipulação de uma maneira específica das agulhas para produzir uma sensação específica ou mesmo a

Crédito: (C) PUNCH LIMITED/SCIENCE PHOTO LIBRARY

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experiência dos pacientes após várias sessões, fatores que simplesmente impossibilitam o ‘cegamento’ de terapeutas e pacientes aos grupos tratamento e controle, isto é, evitar que os indivíduos envolvidos saibam qual tratamento (real ou placebo) eles estão aplicando ou recebendo [1] .

A acupuntura é, normalmente, testada em estudos clínicos em que grupos ‘sham‘ – isto é, em que o grupo controle recebe as agulhadas em pontos aleatórios (ou pelo menos em pontos não associados com condição tratada) ou, em alguns casos, com agulhas retráteis – são usados como os grupos controle que são comparados com os grupos de pessoas que recebem as agulhadas nos pontos ‘corretos’ [1]. Ambas as estratégias são problemáticas e existe sempre a chance de violação do ‘cegamento’ dos pacientes e não há o ‘cegamento’ dos terapeutas, o que produz vieses claros nos dados obtidos a partir destes estudos. Mesmo assim, a maioria dos estudos mais rigorosos, que empregam este tipo de delineamento específico, e das análises e meta-análises sobre os mesmos, não conseguem diferenciar, estatisticamente, os resultados dos grupos ‘sham‘ daqueles obtidos com grupos tratados com a acupuntura real [6, 7, 8. 9].

Neste novo estudo, realizado em 2012 [10] e publicado na revista JAMA Internal Medicine (antes chamada de Arch Intern Med.), o que os pesquisadores fizeram foi umameta-análise, ou seja, uma análise estatística conjunta, feita com os dados de vários estudos rb2_large_grayprévios sobre a eficácia da acupuntura, em que comparam os resultados na redução da dor entre grupos que não receberam tratamento, grupos que receberam a acupuntura ‘sham‘ e grupos que receberam a acupuntura real.

A meta-análise realizada pelo grupo de pesquisadores é bastante interessante e rigorosa. Diferente de muitas outras que apenas combinam os dados, já agregados, dos estudos individuais, esta analisa, em conjunto, os dados individuais de cada paciente dos diversos estudos para determinar o efeito analgésico da acupuntura, comparando-o com o obtido nos grupos controle ‘sham‘ e em grupos que não receberam tratamento ‘sham‘ ou de acupuntura ‘verdadeira’ [10, 11]. Foram avaliadas quatro condições de dor crônica de um total de 29 estudos clínicos aleatorizados (ECR) envolvendo um total de quase 18 mil pacientes [10, 11]:

  1. dor nos ombros;

  2. dores nas costas e pescoço;

  3. osteoartrite,;

  4. dor de cabeça

Os resultados revelaram que os pacientes que receberam acupuntura real experienciaram menos dor, com pontuações (scores) de 0.23 (I.C.95% , 0.13-0.33), 0.16 (I.C.95%, 0.07-0.25) e 0.15 (I.C.95%, 0.07-0.24) desvios-padrão* mais baixos do que os dos controles ‘sham‘ para as dores nas costas e pescoço, osteoartrite e cefaleia crônica, respectivamente; com os tamanhos dos efeitos, em comparação com os grupos quenão receberam nem acupuntura ‘sham‘ ou real, sendo de 0.55 (I.C.95%, 0.51-0.58), 0.57 (I.C.95%, 0.50-0.64), e 0.42 (I.C.95% 0.37-0.46)** desvios-padrão, respectivamente [10, 11].

Estes resultados, entretanto, precisam ser examinados com cuidado por que, como eu disse, a condução de ensaios clínicos com a acupuntura é muito difícil por causa das dificuldades em cegar as partes envolvidas e também por que é complicado escolher um controle ‘placebo’ à altura [11]. A partir de um exame mais superficial, os resultados desta meta-análise fornecem evidências de que existiriam diferenças estatisticamente significativas entre os grupos ‘sham’ e a acupuntura real. O problema é que as diferenças são mínimas (mesmo que estatisticamente significantes) e dificilmente podem ser consideradas clinicamente significantes que é o que, no final das contas, realmente

Crédito: P. HATTENBERGER, PUBLIPHOTO DIFFUSION/ SCIENCE PHOTO LIBRARY

Crédito: P. HATTENBERGER, PUBLIPHOTO DIFFUSION/ SCIENCE PHOTO LIBRARY

importa [11]. Então, na realidade, esta meta-análise mostra que a imensa maioria dos resultados positivos da acupuntura são decorrentes do efeito placebo ou, pelo menos, de um efeito genérico do agulhamento a seco e não da acupuntura propriamente dita da maneira que os acupunturistas acreditam. Como Edzrad Ernst, médico e pesquisador clínico que têm investigado nas últimas décadas a eficácia clínica e os riscos de diversas terapias alternativas e complementares, enfatiza [11]:

Talvez, uma visão mais cética seria útil – afinal, mesmo os entusiastas autores deste artigo admitem que, quando comparados ao grupo controle, o tamanho do efeito da acupuntura real é muito pequeno para ser clinicamente relevante. Portanto pode-se argumentar que esta meta-análise confirma o que os críticos têm sugerido o tempo todo: a acupuntura não é um tratamento útil para a rotina clínica.

Não surpreendentemente, os autores da meta-análise fazem o seu melhor para minimizar este aspecto. Eles argumentam que, na rotina clínica, a comparação entre o uso e o não uso da acupuntura é mais relevante do que entre a acupuntura e o controle sham. Mas essa comparação, é claro, inclui o placebo – e outros efeitos não específicos disfarçados de efeitos da acupuntura – e, com este pequeno truque (que, por sinal, é muito popular na medicina alternativa), podemos, é claro, mostrar que mesmo pílulas de açúcar são eficazes.” [11]

Por fim, mesmo este efeito estatístico residual da acupuntura pode ser explicado por problemas da condução dos ensaios clínicos, especialmente no ‘cegamento’ dos terapeutas e da eventual estimulação das agulhas feita com a intenção de provocar um tipo de sensação específica que não pode ser replicada nos grupos controle e que alerta os pacientes para a natureza do tratamento, violando o cegamento dos mesmos. Como mais uma vez explica Edzard Ernst:

“Esta importante análise confirma de maneira impressionante e clara que os efeitos da acupuntura são principalmente devidos ao efeito placebo e as diferenças entre os resultados reais e com acupuntura ‘sham’ obtidos são pequenos e clinicamente não relevantes. Fundamentalmente, eles são provavelmente devidos ao viés residual nestes estudos. Várias investigações demonstraram que a comunicação verbal ou não verbal entre o paciente e o terapeuta é mais importante do que a agulhagem real. Se fatores como estes fossem levados em conta, o efeito da acupuntura sobre a dor crônica poderia desaparecer completamente.” [11]

Além disso, existem vários problemas com esta meta-análise tecnicamente bem feita. Por exemplo, as suas conclusões são fortemente impulsionadas pelos grandes ensaios de acupuntura alemães; eles receberam muito a atenção da imprensa na Alemanha, quando estavam sendo conduzidos, o que, por sua vez, tornou o ‘cegamento’ dos pacientes mais do que questionável. Além disso, devemos ser claros sobre o fato de que, em todos esses estudos, o terapeuta sabia se estava ministrando a acupuntura ‘sham’ ou a real. Indiscutivelmente, é quase impossível manter esta informação completamente fora do alcance do paciente. Em outras palavras, em um ensaio clínico ou ambos paciente e terapeuta estão cegos, ou nenhum deles está.

“Os acupunturistas tendem a nos dizer que o ‘cegamento’ do terapeuta é impossível, mas isso claramente não é verdade***. Temo que, uma vez que consigamos eliminar esse viés dos estudos de acupuntura, poderemos descobrir que os efeitos da acupuntura são exclusivamente respostas placebo.” [fonte]

Em resumo, mesmo que a introdução de agulhas em qualquer parte do corpo pareça realmente ter um efeito sobre a modulação da dor, estes efeitos inespecíficos não são suficientes para justificar e explicar o que os acupunturistas alegam poder fazer. Além disso, mesmo os estudos mais abrangentes e rigorosos, como a meta-análise discutida neste artigo, não conseguem mostrar diferenças razoáveis, e clinicamente relevantes, na melhora dos pacientes entre grupos que receberam agulhadas nos lugares que deveriam, de acordo com os acupunturistas, e grupos que receberam agulhadas em lugares aleatórios. Pior ainda, as evidências de diferenças remanescentes entre os grupos ‘sham’ e tratados com a ‘acupuntura real’, podem, provavelmente, serem decorrências de vieses metodológicos difíceis de evitar nos estudos de acupuntura. Por causa destas questões, o estudo do JAMA Internal Medicine está muito longe de fornecer as evidências, que muitos gostariam, para a eficácia da acupuntura como terapia para além de efeitos genéricos não específicos . Infelizmente, a mídia é muito pouco crítica e cuidadosa ao relatar este tipo de estudo, não levando em conta o contexto clínico, os problemas teóricos e o total da literatura pertinente.

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Fonte: Wikicommons; Autor: Skbkekas

*Em meta-análises é comum comparar os resultados dos estudos agregados em termos dos tamanhos dos efeitos, isto é, como as diferenças entre as médias dos resultados exibidos em unidades padronizadas. Este tipo de prática é particularmente útil quando as escalas em que as variáveis relevantes são medidas não são intuitivamente muito claras, como é ocaso dos escores de redução da dor. A forma mais comum de calcular os tamanhos dos efeitos é por meio das diferenças entre as médiasdos grupos comparados que são, então, divididas pelos desvios padrão das amostras;com o d de Cohen e g de Hedges sendo as medidas mais usadas, diferindo basicamente na fórmula usada para o cálculo do desvio-padrão [13, 14]. O Desvio-Padrão (que tecnicamente é a raiz quadrada da variância) é uma medida estatística da dispersão dos dados em relação a média, mas além de poder ser utilizado para expressar a variabilidade dos dados, o desvio padrão poder ser também usado para medir a confiança nas conclusões estatísticas devido a uma propriedade específica conhecida como regra 68-95-99,7%. Uma medida chamada de ‘score padrão‘ (ou z-score que vem da padronização da distribuição normal, fixando a média em 0 e desvios padrões variando de 1 em 1, a distribuição Z), que é o número de desvios padrões acima ou abaixo da média, é usada para avaliar a significância estatística dos resultados.

**Os chamados ‘Intervalos de Confiança’ (I.C.) são um tipo de estimativa estatística, não pontual, que indica a confiabilidade da estimativa para algum parâmetro da população. Ao invés de um valor específico como a média, por exemplo (com um valor-p associado a ela), o que temos é um gama de valores (delimitados por um limite máximo e um mínimo) que, quando propriamente construídos, conterão o real valor do parâmetro (ou da medida desejada) uma dada porcentagem das vezes, por exemplo 68, 95, 99%, com os I.C. 95% sendo os mais utilizados etc [12].

***A sugestão de Ernst é empregar técnicos em acupuntura treinados para a colocação das agulhas, mas que não conheçam a teoria e nem os pontos de inserção que seriam marcados pelos médicos especialistas – em um grupo, enquanto em outro grupo, os médicos marcariam pontos ‘sham’ – em uma consulta prévia, portanto, não estando envolvidos na inserção das agulhas, diminuindo em muito as pistas não-verbais e verbais que poderiam ajudar a quebrar o cegamento dos pacientes [veja aqui].

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Referências:

  1. Ernst, E., e Adrian, W. Acupuntura: uma avaliação científica. São Paulo: Manole, 2001. 214 p.

  2. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965 Nov 19;150(3699):971-9. Review. PubMed PMID: 5320816.

  3. Hall, Harriet. Puncturing the Acupuncture Myth Skeptic. October 8th. 2008 [A versão do SBM tem uma lista de referências bem útil]

  4. Hall, Harriet. Acupuncture’s claims punctured: Not proven effective for pain, not harmless. Pain, 2011; 152 (4) DOI: 10.1016/j.pain.2011.01.039

  5. Ramey, David W. Acupuncture Points and Meridians Do Not Exist The Scientific Review of Alternative Medicine Vol. 5, No. 3, 2001.[Ramey DW. Do acupuncture points and meridians actually exist? Compend Contin Educ Pract Vet 2000;22(12):1132–1136. Reprinted with permission.] [PDF]

  6. Rabelo, André Acupuntura: Eficácia e Riscos Bule Voador, 7 junho, 2011.

  7. Ernst E, Lee MS, & Choi TY (2011). Acupuncture: does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews. Pain, 152 (4), 755-64 PMID: 21440191

  8. Ernst E. Acupuncture: what does the most reliable evidence tell us? J Pain Symptom Manage. 2009 Apr;37(4):709-14. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2008.04.009. Epub 2008 Sep 11. Review. PubMed PMID: 18789644.

  9. Ernst E (2012). Acupuncture: what does the most reliable evidence tell us? An update. Journal of pain and symptom management, 43 (2) PMID: 22248792

  10. Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, Witt CM, Linde K, & Acupuncture Trialists’ Collaboration (2012). Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Archives of internal medicine, 172 (19), 1444-53 PMID: 22965186 [PDF]

  11. Ernst. Edzard ‘Acupuncture for chronic pain? Almost certainly not!‘ edzardernst.com [Published Tuesday 23 October], 2012.

  12. Davies, Huw T.O. Cromble, Iain K. ‘What are confidence intervals and p-values?What is …? series April, 2009.

  13. Loureiro Luís Manuel de Jesus, Gameiro Manuel Gonçalves Henriques. Interpretação crítica dos resultados estatísticos: para lá da significância estatística. Rev. Enf. Ref. 2011 Mar [citado 2013 Maio 03] ; serIII(3): 151-162. doi: 10.12707/RIII1009

  14. Conboy, J. E. (2003). Algumas medidas típicas univariadas da magnitude de efeito. Análise Psicológica, 21(2), 145-158 [pdf]

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Existem ótimas fontes disponíveis na internet sobre os problemas com as avaliações da eficácia da acupuntura. Os blogs de Edzard Ernst, Orac (Respectful Insolence), Steven Novella (Neurologica) e, o de múltiplos autores, Science Based Medicine são alguns dos lugares mais óbvios para procurar informações mais críticas sobre a acupuntura e outras terapias alternativas e complementares. Para saber mais sobre o assunto veja também os posts do Bule Voador “Os Médicos Descalços de Mao: A História Secreta da Medicina Chinesa”, “Falha mais uma tentativa de distinguir acupuntura de placebo” e “Acupuntura: Eficácia e Riscos”, este último já mencionado nas referências. Aconselho também ver a diferença de cobertura da mídia neste artigo específico do Pain Research Forum que é bem mais realista e nuançada que muitos outros meios de comunicação:

  • Talkington, Megan ‘Large Meta-Analysis of Acupuncture for Chronic Pain Finds Small Advantage Over Sham Treatment: Most of needling’s benefit attributed to placebo’ Pain research Forum, published on 2 Oct, 2012. [link]

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Autor: Rodrigo Véras

About rodveras

I'm a biologist and science writer who loves philosophy and sciences.
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